恶心、呕吐发生机制

(一)恶心呕吐反射的形成与分期

呕吐是复杂的反射活动，可分为三个阶段：恶心、干呕、呕吐。 按时间动作的先后又可分为呕吐前期和呕吐期。

1. 三个阶段

(1)恶心：常伴随皮肤苍白、瞳孔散大、心动过速、出汗、唾液分泌增加等迷走神经兴奋症状。 胃张力及蠕动均降低 ， 十二指肠张力升高蠕动增强，十二指肠内容物进入胃内。

(2)干呕：发生在恶心之后 ，腹肌、踊肌同时收缩、胃窦部收缩，内容物不排出。

(3)呕吐：是胃部及腹肌胸部肌肉的持续收缩，贲门开放，腹压增高，使胃内容物经口急速、强烈地排出体外，是不受意志控制的反射活动。

2. 呕吐反射的分期

(1)呕吐前期：又称为前驱期，以恶心为主要表现，常常伴有冷汗、皮肤勃膜血管收缩以及唾液分泌增加、心率加快等交感神经及副交感神经兴奋症状。 即将进入呕吐期时， 迷走神经兴奋，释放血管活性肠肤等物质，使食管及贲门松弛，为呕吐做准备。

(2)呕吐期：呕吐期为反射中枢通过躯体和内脏两条途径传入平滑肌和骨骼肌，从而两种肌肉协调收缩，完成呕吐过程。首先是胃体松弛，近端小肠逆向蠕动，产生胃肠运动;其后膈肌、胸壁肌及腹肌阵发性的有节奏的收缩，产生干呕，此时，无胃肠内容物的呕出。当腹肌强有力的持续收缩，引起腹内明显增高，使胃和小肠内容物经食管进入口腔，排出体外。

呕吐大多数先有恶心出现，但恶心却不一定都发展成呕吐，恶心是一种感觉，呕吐则是恶心达到一定程度触发的运动。

(二)通路、递质及呕吐中枢

1. 恶心、呕吐通路 机体主要四条神经传入通路参与恶心、呕吐的发生。

(1)第一条通路是内脏感受器传人：主要是由位于胃、空肠、回肠的腹腔的化学感受器和机械感受器。 机械感受器为张力感受器，接受胃肠道的收缩、扩张等信号，通过释放神经递质，如5-羟色胺(5-hyclroxytryptamine, 5-HT)等，兴奋迷走神经及交感神经传人化学感受器触发区( chemoreceptor trigger zone, CTZ)和呕吐中枢( vomiting center, VC)。化学感受器感受肠道内的毒素及局部药物剌激等信号，传入 CTZ 和 vc ， 目前认为此两种感受器传入通路是相同的。 此外，咽部、胆总管、腹膜等部分受到机械或化学剌激 ，可兴奋相应的感受器，而后兴奋迷走神经和交感神经传人CTZ及 vc ， 引起呕吐反射。

(2)第二条通路是经过前庭迷路系统通过CTZ区传人呕吐中枢。 前庭迷路系统是运动刺激引起呕吐的基础，同时，由于手术、迷路系统肿物、继发感染或者射线的影响等均可通过剌激小脑H1、M 受体此通路传人呕吐中枢。 阿片类药物可通过改变前庭神经的敏感性，导致运动诱发呕吐。

(3)第三条通路来自大脑高级中枢，如大脑皮质、边缘区等。 视觉、嗅觉、味觉、疼痛、低血压、缺氧、颅内压增高等通过此通路传入呕吐中枢。

(4)第四条通路为来自于脑干的化学感受器触发区(CTZ)，可以将血液或脑脊液内的毒素变化、麻醉性镇痛药、强心背、麦角制剂、电解质紊乱、酸中毒、尿毒症等刺激传入呕吐中枢。

2. 递质 参与呕吐的神经递质包括：组胶、乙酰胆碱、多巴胶、5-HT、 γ氨基丁酸以及P物质及大麻素等。5-HT与5-HT3 受体结合导致恶心、呕吐，P物质与神经激肽-1 (neurokinin-1,NK-1 ) 受体结合导致恶心、呕吐。 目前常用的止吐药物大多数是通过阻断相应神经递质的受体来发挥作用，近年来，临床上使用较为广泛的是5-HT3 拮抗剂和NK-1 拮抗剂。不同的神经递质与不同类型的恶心、呕吐发生有关。5-HT多与放化疗所致的急性呕吐有关，P物质与化疗所致的急性和延迟性呕吐有关，而多巴胶多与化疗所致的急性恶心、呕吐以及阿片类药物所致的恶心、呕吐有关。

3. 呕吐中枢 指脑干内参与控制呕吐的所有神经核团，位于延髓，主要有最后区、孤束核、迷走神经背核，以及从孤束核到腹外侧区的弓状结构。 其中，最后区、孤束核和迷走神经背核组成一个功能单元，被称为迷走神经背核复合体(dorsal vagal complex,DVC)。 现代研究普遍认为 DVC 是运动病 与化学药物等诱发恶心、呕吐的主要作用部位。其他核闭还包括支配心脏及消化道迷走运动神经元的迷走神经背侧运动核和疑核，调节呼吸作用及脑 和，，经的背侧、腹侧呼吸核群以及延髓外侧网状核。 传人信息可能在孤束核经过整合后进行输出，引发呕吐。 目前认为，在 DVC 存在大量可能在呕吐机制中起着重要作用的神经递质受体，包括5-HT3 受 体、多巴胶 D2 受体(dpamine D2 receptor, D2R )、神经激肽-1 (NK-1) 受体等，起与相应的神经递质结合，发挥其致吐作用。 同时，前庭及迷走神经末梢在此，这些神经末梢的神经递质多为胆碱、谷氨酸和5-羟色胺，这些递质和受体可能与晕动引发的呕吐反射紧密相关。