癌性疼痛的治疗

肿瘤疼痛的治疗主要分为对因治疗和对症治疗两大类。对因治疗即为抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗等。而对症治疗则专指针对疼痛的治疗，本章着重讲述癌痛的对症治疗。

(一)药物治疗

癌性疼痛的药物治疗是癌痛治疗中十分重要的内容。研究表明，约75%~80%的癌痛患者采用药物治疗即可控制疼痛。1986年,世界卫生组织开始推广癌痛药物治疗的“三阶梯止痛”原则，经过20余年的时间，仍为癌痛药物治疗的重要参考指南。

1.WHO三阶梯止痛原则

（1）口服给药：口服为最常见的给药途径，其用药简单、安全、易于调整剂量、不易产生依赖性。对不宜口服患者也可用其他给药途径。

（2）按阶梯用药:指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

（3）按时用药:规律性按时给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。在出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处理。

（4）个体化给药:指按照患者病情和肿瘤疼痛缓解药物剂量，制订个体化用药方案。使用阿片类药物时，要进行滴定。同时,还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质,考虑联合用药可能。

（5）注意具体细节:对使用止痛药的患者，要加强监护，及时处理不良反应，以期提高患者的生活质量。

2.药物选择和使用方法用于治疗肿瘤疼痛的药物通常分为四大类:非陪体抗炎药、弱阿片类药物、强阿片类药物和辅助药物。应当根据肿瘤患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等 情况，按照三阶梯原则合理选择镇痛药物。

（1）非帯体抗炎药:具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解 中、重度疼痛。常用于肿瘤疼痛治疗的非螢体抗炎药包括:布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、塞来昔布等。非笛体抗炎药的常见不良反应: 消化性溃疡、消化道岀血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤。且目前没有循证医学证据证实其中一种非街体抗炎药比其他各种的安全性更高。 因此，长期应用应严格定期监测上述副作用的发生情况。日用剂量已达到限制性用量，且疼痛控制不佳时，应考虑更换为阿片类止痛药。

（2）弱阿片类药物：中度疼痛治疗的首选药物。临床常用的有曲马朵、可待因。其中有一项双盲安慰剂对照的临床研究显示，曲马朵还能较好地控制神经病理性疼痛。不良反应同强阿片类药物，应用起来有剂量限制。需要说明的是，目前弱阿片类药物应用存在一些争议。一方面，有研究报告对中度肿瘤疼痛的治疗，一阶梯和二阶梯推荐的药物相比较并无显著止痛效果的差异。另一方面，多项非对照的临床研究显示，绝大多数肿瘤疼痛患者在服用弱阿片类药物30-40天时间后因效果不佳，而开始接受第三阶梯药物的治疗。故逐渐出现了弱化二阶梯用药的呼声。即中度疼痛推荐应用弱阿片类药物（可联合或不联合非阿片类止痛药），也可以直接跨过二阶梯从小剂量强阿片类药物（可联合或不联合非阿片类止痛药）开始应用。

（3）强阿片类药物:强阿片类药物是临床重度癌痛治疗的首选用药。虽然口服为首选的给药途径，但若出现重度疼痛应考虑皮下注射或静脉注射强阿片类药物以期在最短时间内缓解剧痛。临床上常用的有吗啡即释片、吗啡缓释片、吗啡注射液、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。此类药物应用存在较大的个体差异，需要滴定,无天花板效应,长期应用无肝肾损伤。

（4）辅助用药:该类药物包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。

（二）微创介入治疗

射频热凝疗法利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻断神经冲动的传导，是一种物理性神经阻滞疗法。微创治疗是一种高选择性的神经破坏方法，在影像引导下进行操作。神经阻滞疗法用局麻药等阻滞脊神经及其神经节或交感神经节,通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的,称神经阻滞疗法。神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药阻滞传导功能,常规治疗是可逆性的。（三）手术疗法

主要用于顽固性癌性痛和非手术治疗无效的疼痛。应用手术治疗疼痛的理想要求是:①只切断 （或切除）痛觉纤维，不损伤其他感觉纤维或运动纤维;②手术对周围正常组织无侵袭;③术后疼痛不 复发。然而迄今为止，尚无一种治疗疼痛的手术能同时满足上述三条要求。故疼痛患者需手术治疗的仅占一小部分,特别是taptap点点亚洲体育的患者，很难耐受该疗法。

（四）其他疗法

1.患者自控镇痛患者自控镇痛是术后镇痛的最常用和符合术后镇痛理念的方法，其基本理念也已扩展到癌痛和其他重度疼痛的药物治疗中。目前对难治性的重度癌痛，也是可以选择的方法之一。

2.硬膜外或蛛网膜下腔置入镇痛泵持续镇痛阿片类药物虽有外周作用,但其主要作用是通过与中枢阿片类受体结合而实现的。吗啡由于脂溶性低，硬膜外或蛛网膜下腔注入后主要分布在中枢神经系统，全身和外周的作用较轻，故在需要使用大剂量阿片类药物的患者或为避免阿片类药物的外周副作用,可采用硬膜外和蛛网膜下腔置入镇痛泵的方法达到长期镇痛。

3.物理疗法主要包括利用大自然物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等。各种物理疗法的作用机制主要是利用物理因子对机体的刺激作用，引起各种反应,利用这些反应调节机体的主要功能,影响机体的病理过程，消除病因,达到治疗目的。

4.中医中药及针灸中药内服疗法是中医临床治疗方法中最主要的疗法之一，适用于所有的疼痛疾病。还可以将中药制剂施于皮肤孔窍、穴位等，起到镇痛作用。针灸治疗也是有效的方法之一，但是针对末期肿瘤的患者应注意出血的风险。

5.心理疗法癌痛绝不仅仅是一个疼痛的问题,而应该是社会问题。肿瘤患者存在着一系列复杂的心理、行为和情感的表现，因此必须对其进行心理和社会心理的评估。Lethofer发现紧张和痛阈之间存在显著相关。Orbach研究发现，自杀倾向、绝望、抑郁和焦虑与痛阈和耐痛阈显著相关。癌痛治疗中引进心理学的方法，将会起到重要的作用。

疼痛的治疗是肿瘤患者提高生活质量的重要环节，对肿瘤患者的疼痛应做到准确、全面的评估；综合有效的治疗，并在治疗过程中动态观察患者疼痛变化情况，为患者制订个体化治疗方案。目前药物治疗依然是癌痛治疗最主要的方法之一，仍遵循WHO癌痛三阶梯治疗原则。其他治疗方法也是疼痛综合治疗中不可缺少的。当然，疼痛不仅包括躯体的问题，还包括心理的问题，应充分关注患者的心理问题，给予心理辅导、关怀和干预。