吞咽困难

吞咽困难的原因

引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病，其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病。

(1)口咽部疾病咽喉部结核或肿瘤、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍，多数经专科治疗后吞咽梗阻感能得到改善或解除。

(2)食管疾病治疗原则是积极治疗各种食管的原发病，在此基础上进行适当的对症支持治疗。

1.反流性食管炎轻症患者可采用一般康复疗法:睡觉时抬高床头以防止胃酸反流。进食不要太饱，宜少食多餐，忌烟、酒、咖啡、巧克力、辛酸食 物及脂肪油腻食品。确诊为反流性食管炎应避免 剧烈运动和肢体前倾动作。尽量避免引起腹压增高的一切因素，如裤带束得太紧、严重呃逆、便秘时屏气、用力排便等。

无效的患者可采用药物治疗：对于轻度患者.可服用制酸剂以中和反流物中的酸性物质，碱性药物本身还具有增加下食管括约肌张力的作用。如氢氧化铝凝胶10~30mI及氧化镁0.3g,每日3~4次。对中度反流食管炎，可选用巳受体拮抗剂，如西咪替丁200mg,3~4次/天。疗程一般为6~8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌，从而改善胃食管的酸反流。对重度反流性食管炎，可改用质子泵抑制剂。如埃索美拉喳和兰索拉哇。前者20mg/d,后者30mg/d,亦可用质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂联合应用。

如果采用正规内科药物治疗无效或反复出血，并反复发生肺炎、食管裂孔疝等有严重并发症的患者。可以选择外科抗反流手术或施行腹腔镜下胃底折叠术。目的是为降低反流，增进食管排空速度，减低胃酸及解除食管梗阻。手术及内镜治疗主要适用于食管瘢痕狭窄（可行扩张术或手术纠正术）以及内科治疗无效的患者。食管扩张术，当食管下段狭窄时采用气囊扩张或插条扩张术，每周1次。如必须切除狭窄段，可以采用结肠旁路，替换狭窄段，吻合断端。

贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症为了使平滑肌松弛，可口服硝酸异山梨酯或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁漠东蔑菅碱20mg；如药物治疗效果不满意时，可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来，已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症，疗效有待进一步观察。食管癌当患者出现哽噎感时，不要强行吞咽,否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。要避免进食冷流食,放置较长时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食管狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食管痉挛，发生恶心、呕吐、疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。不能吃辛、辣、臭、醒的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食管痉挛，使患者产生不适。当患者表现轻中度吞咽困难时,可给以半流质食物，食物应高蛋白、高能量、高维生素。如小肉丸、碎菜龙须面、小馄饨、各种肉菜粥、肉松蛋糕及其他软而易吞咽的食物。为补充维生素C,可采用嫩的叶菜、茄瓜类制碎软或泥状。如吞咽困难较重，应采用匀浆膳或黏稠的流质食物,如婴儿米粉糊、芝麻糊、蒸蛋羹、各种粥类等。如果条件允许可早期采用鼻饲管喂匀浆混合奶或要素膳，以减少体重丢失，防止造成营养不良。

任何不能经口获得足够营养和水的患者，即美国语音-语言-听力协会评价为3级或以下患者，均为肠道喂养的指征。喂养方法主要包括:①食管内插管:如果食管内腔＞lcm,预计寿命较短，适于安置鼻饲管。②临时小肠管。③胃造口术。临时小肠管或胃造口术对晚期肿瘤患者是禁忌。相关前瞻性实验证实，对于存在吞咽困难，生活质量受影响较轻的情况下，经皮内镜胃造口术因操作时间更短、费用更低、不需全身麻醉等优点，在依从性和持久性等方面均优于鼻胃管喂养。也有较大样本的研究统计，超过80%因肿瘤浸润梗阻而导致吞咽困难患者可由经皮内镜胃造口术获益。④口食管:用于拒绝鼻胃管和胃造口的患者，使用14Fr尿管于舌的一侧缓慢插入，直到导管末端达到唇部，随后使用注射器以约50ml/min速度注入食糜。因需要患者意识清晰下配合操作，故主要适用于呕吐反射丧失为主的患者。

依照国内外标准治疗指南，首选手术切除癌肿。如果患者已失去了手术时机，治愈的希望已经非常渺茫，所以，医疗已不是主要问题，而这期间的护理工作占有绝对重要的地位，最好能有家属陪伴患者，体谅患者的苦衷，给予感情上关怀和实际上的支持，提供特殊饮食和体贴入微的照料，这些都可给患者以极大的安慰。为了提高生活质量或延长生命，可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗，也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位，有利于流质或半流质饮食通过狭窄部，以获得暂时的缓解效果。一项完成于2009年的国际多中心meta分析结果显小，自膨式金属内支架与近距离放疗比传统的电或热切除、塑料管扩张等措施缓解吞咽症状更有效。如吞咽困难改善不明显，可考虑加用泼尼松或地塞米松等免疫抑制药治疗。放射治疗（远距离辐射和气管放疗），能使＞50%的患者受益,一般维持4个月。

神经肌肉性吞咽困难

在治疗原发病同时，需注意:必要时用枕头稳定头部，以便须部轻度向胸部倾斜，这种体位吞咽时气管多趋于关闭，可阻止食物被吸入气管。这类患者吞咽液体食物可能更困难。在口唇和舌功能明显受影响时,因口咽部相对功能正常,用匙向口咽 后部小心喂入少量食物,较容易咽下。餐前30~40分钟，予新斯的明15mg口服能够临时改善吞咽。

缺铁性吞咽困难

多数经补铁治疗可逆转贫血、脾大及食管上皮变化,吞咽困难亦迅速改善,补铁原则与缺铁性贫血相同。少数大而厚的食管蹊单纯补铁吞咽困难不能消失，可用内镜下电烧或用内镜扩张器扩张。由于隔膜坚韧而需外科手术者罕见。

放疗后吞咽困难

一般放疗引起的吞咽困难，病情发展缓慢。起初表现轻微，患者表现为口干、关节轻微僵硬感、食欲轻度减退、进食异物感等,但无明显吞咽困难或呛咳表现。随着病情逐渐进展，可逐渐出现明显吞咽困难，如食物难以下咽、饮水呛咳,甚至完全不能进食，出现肺部感染、营养不良等并发症。

射线引起颛颌关节周围的韧带、肌肉等软组织纤维化，使得顯颌关节逐渐僵化，牙关紧闭，咽喉、颈部肌肉纤维化,妨碍食物在咽喉部的运送。早期患者常表现张口时有牙关僵硬感，但无张口受限, 此时早期多进行张口、下颌关节活动练习，以及肌肉放松练习，可牵拉软组织,防止关节僵化、肌肉纤维化。射线对黏膜、唾液腺的直接损害，引起黏膜炎、口腔溃疡、口腔干燥症，出现咽痛、食欲减退、口干等症状，影响进食。对唾液腺的持久性损伤，一般于放疗中后期开始出现，并呈进行性加重，且为不可逆。早期进行干预，注意口腔卫生，改变饮食习惯，如进食少渣软滑的食物，汤、饭交替进食，适当增加一些有助于唾液分泌的饮料及食物,对减轻症状、改善食欲、延缓病情的发展有积极作用。此外,由于射线对后组脑神经（迷走、舌咽、副、舌下神经）的损害，岀现吞咽肌肉（舌肌、咽喉肌等）瘫痪、唾液分泌减少、口腔及咽部感觉减退。岀现吞咽无力、进食呛咳等症状,严重者完全不能进食，出现肺部感染。早期进行吞咽肌力训练、感觉强化训练及呼吸、咳嗽训练等，患者症状明显减轻，吞咽状况改善。

鼻咽癌放疗后吞咽困难的早期康复介入，进行规范的吞咽康复训练，制订严格康复护理措施，有助于改善吞咽问题、延缓或防止吞咽困难进展、预防肺部感染及营养不良等严重并发症的发生，有重要的临床意义。