肠梗阻的药物治疗

恶性肿瘤相关肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的并发症之一，能够严重影响晚期肿瘤（尤其是消化道肿瘤）患者营养摄入，导致taptap点点亚洲体育产生。由于MBO的诊断尚无统一标准,导致了MBO的治疗目前并没有一个公认的指南。根据2007年中国专家达成的对于MBO的治疗共识,MBO治疗的主要目标为改善MBO的症状，从而提高生活质量。MBO的治疗需要根据：①梗阻的分类和程度;②肠系膜缺血表现;③肿瘤的临床分期和总体预后；④患者的一般状态等方面综合分析，从而选择治疗策略。MBC的治疗方法选择与原则为:综合治疗为主，通过内外科医师共同协作，制订个体化的治疗方案。对于肿瘤医师来说,MBO的治疗是一个巨大的挑战。临床上最常用的治疗手段包括:药物治疗、手术治疗、内镜治疗以及其他姑息治疗等。

药物治疗

MBO的主要病理生理机制为“分泌一扩张一分泌”机制，应用药物治疗的目的在于迅速缓解恶心、呕吐等症状，减轻疼痛,减轻梗阻状态,逆转“分泌一扩张一分泌”的恶性循环。对于单纯药物治疗与姑息性外科手术的选择问题，目前国内并无明确结论，有研究甚至表明药物治疗与外科手术治疗的中位生存期并无明显差别。2007年的MBO诊疗共识也特别指出：手术并不适用于所有MBO患者。MBO的药物姑息治疗可有效的改善症状。

MB0的药物治疗目标在于有效控制MBO的恶心、呕吐、腹痛以及腹胀等临床症状，其具体药物种类包括抗分泌药物、止痛药、止吐药、激素类药物等，不同的药物种类具有不同的作用机制，治疗过程中建议早期、联合、积极治疗，并根据情况选择多种给药途径,包括皮下注射、静脉输注、舌下给药及直肠给药等。

1.抗分泌药物抗分泌药物包括抗胆碱药物以及生长抑素类药物两种,其主要通过抑制胃肠道腺体的分泌达到减轻MB0症状的作用。

抗胆碱药物通过抑制外周胆碱能受体,从而抑制胃肠道腺体的分泌。主要药物包括丁溴东莨菪碱、氢漠酸东莨菪碱等。但由于抗胆碱能药物有松弛肠道平滑肌的作用，可抑制胃肠蠕动，因此禁用于器质性幽门梗阻或麻痹性肠梗阻患者。

最常见的抗分泌药物为生长抑素类药物,例如奥曲肽等，可以明显改善恶性肿瘤相关肠梗阻患者的生活质量，近年来,生长抑素类药物逐渐成为治疗MBO的热点。生长抑素类药物的作用机制如下：①明显减低胃液、肠液的分泌，同时抑制胃肠道激素的释放和活性,从而减缓胃肠道蠕动，减少疼痛感。②促进肠道中的水分和电解质向血管内转移，减少胃肠道容量。③改善肠道的应急状态,抑制胆囊的收缩,从而降低了完全肠梗阻的发生率。④有阿片受体激动作用。从临床应用的效果来看，生长抑素类药物具有控制症状能力强,不良反应较少的诸多优点，早期联合生长抑素、甲氧氯普胺、地塞米松，不仅可缓解症状,而且可协同促进肠运动功能快速恢复，甚至可能逆转早期恶性肠粘连(肠梗阻) 的“分泌一扩张一分泌”的恶性循环。但生长抑素类药物半衰期较短,需持续静点。例如奥曲肽，其推荐剂量为100~200mg每8小时持续泵入;当然在临床上也可以选择每日分3次肌注，每次l00mg,但是注射期间药物浓度存在较大的波动。

2.止吐药物止吐药物包括促胃肠动力药以及中枢性止吐药,其代表药物包括甲氧氯普胺(胃 复安)、氟哌嗟醇等药物。

甲氧氯普胺为代表的促胃肠动力药，该类药物能够加强胃和肠道运动,促进胃的排空，减轻患者恶心、呕吐等症状，同时也有一定的中枢性镇痛作用。临床多用于MBO。梗阻早期以及非机械性肠梗阻的患者。但由于甲氧氯普胺的高动力作用可能导致肠绞痛,不推荐应用于完全性肠梗阻患者。对于嗜铬细胞瘤、癫痫、机械性肠梗阻及胃肠出血的患者，禁用甲氧氯普胺。另外，由于对于抗胆碱能药物有拮抗作用，甲氧氯普胺不可以与其合用。甲氧氯普胺的推荐剂量为每日40~240mgo

中枢性止吐药多为选择性的多巴胺D2受体拮抗剂，以氟哌啶醇为代表，在低剂量时，这些药物的镇静效果差但止吐效果良好，氟哌啶醇的推荐剂量为每日5~15mg。另据报道，吩嚷嗪类药物也可以减轻恶心、控制呕吐，氯丙嗪和异丙嗪均有成功治疗恶心、呕吐的报道。

另外,奥氮平,非典型抗精神病药物，具有阻断多个神经受体的能力[D2R、组胺受体1、胆碱受体、5-羟色胺受体3],对于常规药物不能止吐的患者可以选择性应用，剂量为每日2.5~20mg。

3.糖皮质激素类药物激素类药物通过抑制炎症介质产生，抑制恶心、呕吐症状达到缓解MBO症状的作用。激素可以减缓胃肠道梗阻症状，起到姑息治疗的作用,从而为下一步治疗争取到时间。皮质激素并不能延长患者的生存时间，且其骨质疏松、低钙等副作用不容忽视。目前，皮质激素多于其他药物联合应用,可以减少呕吐，减轻饥饿感，起到良好的效果。

4.止痛药MBO患者的腹部疼痛有两种:持续疼痛或者急腹痛，这两种疼痛需要的治疗方式有所不同，对于持续疼痛时应选择阿片类药物，而急腹痛多联合抗胆碱药物。镇痛药物的应用需严格遵循WHO指南，规范个体化用药,从而制订用药剂量，防治尿潴留、便秘、恶心等不良反应的出现。

阿片类药物是MBO患者持续疼痛时的首选止痛剂，吗啡价格低廉，剂型多样，即使因为恶心、呕吐无法耐受口服治疗,应用皮下注射、肌注、静推的效果同样良好。但是吗啡具有呼吸抑制、嗜睡、眩晕、尿潴留、便秘、胆绞痛等不良反应，因此治疗过程中应密切监测，按照WHO《肿瘤止痛治疗指导原则》个体化用药。同时，单用吗啡可能刺激平滑肌蠕动加重急腹痛,甚至可能加重肠梗阻的产生，因此不建议单独应用吗啡治疗肠梗阻。另一种常见的阿片受体激动剂盐酸哌替嗟，因作用时间短，代谢产物易产生严重不良反应，目前已经不推荐应用于MBO的治疗。

5.中药国内已有不少文献发表关于中药对于肠梗阻治疗的优势，例如大承气汤、龟芍汤、甘遂通结汤等显著提高了缓解率，同时并发症较少，但是这些文章多未出现于Medline,故此中药往往不被世界所了解。

为了更好地减轻MBO的临床症状,MBO的药物治疗强调早期联合治疗。止吐剂、止痛药、激素、抗胆碱能药物以及奥曲肽等药物常常需要组合应用,而并不是单一用药。联合应用奥曲肽、甲氧氯普胺、地塞米松,可以短时间内改善肠道蠕动，减轻 恶心、呕吐症状，甚至打破分泌一扩张一分泌的恶 性循环。在联合用药治疗有效时，则强调长期、持续用药，并根据具体情况选择多种给药途径。