恶性腹腔积液的治疗

1.一般治疗首先是低盐饮食(每日盐摄入量低于2g),合理控制液体量(水分摄入量每天控制与尿量同等水平)，可减轻钠水潴留，延长无症状生存期。其次饮食上需保证能量供给、维生素及蛋白质摄入量［lg/(kg.d)除非严重脑病或代谢异常］。最后需注意卧床休息，减少活动。

2.利尿剂的应用是临床医生常用治疗方法,但是由Pockros及他的同事们进行的一项前瞻性的临床研究表明：应用利尿剂是否有效取决于一项关键性指标血清腹水蛋白梯度,计算公式为：SAAG=血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L)。当SAAG数值>llg/L时,通常表明腹水与门脉高压相关(约占97%),此类患者应用利尿剂有效；而血清腹水白蛋白梯度＜llg/L的患者无效。首选的利尿剂为口服螺内酯联合呋塞米，二者比例通常为100：40。治疗起始剂量为螺内酯l00mg,呋塞米40mg/d,每日最大剂量分别不超过400mg及160mgo如利尿效果不佳，可加用第3种，甚至第4种利尿药,例如双氢克尿噻25mg/d等。一旦全身水肿情况得以控制，则需控制每日尿量小于750ml,以预防发生氮质血症及电解质紊乱。经给予饮食控制及利尿治疗未得到控制的腹水，则称为难治性腹水，需行腹水引流、经颈静脉肝内门体静脉分流术、腹腔静脉分流术等有创操作治疗。

3.穿刺及置管引流有文献认为，新近出现的、有临床症状的腹水患者均应行腹腔积液穿刺引流，因10%~27%在院腹水患者可能合并腹腔感染，而其中大部分无临床表现。如能够早期诊断，早期抗炎治疗，可显著提高患者生活质量,延长生存期。引流量取决于患者的状态及病情，少至几升，多至20L。

McNamara等人做的一项前瞻性研究表明，平均引流出5.3L(范围为0.8~15L)腹水时，患者因腹部高压所致的症状会得到缓解。美国肝病组织制定治疗腹水指南为:①张力性腹水，一次性给予引流4-6L腹水，随后给予限盐饮食及口服利尿剂。②难治性腹水,如有需要，可反复引流腹水，当引流腹水量超过5L时,需间断输注白蛋白。如若引流出腹水10L,患者腹水至少需要15天才会重新出现。Fisher等人报道腹腔穿刺引流常见并发症有: 继发腹膜炎、肺栓塞及低血压等。

4.腹腔内化疗其治疗恶性腹水的理论基础为:①可直接作用于腹腔积液中的肿瘤细胞，并在腹腔积液中提供持久恒定的化疗药物浓度。②腹腔内化疗药可被脏腹膜吸收,通过淋巴管及静脉进入门静脉,防治肝转移。③化疗药物可杀灭腹腔内炎症细胞和血小板，减少生长因子的释放,阻断其对肿瘤细胞增殖的促进作用。

拥有以下特点的药物可作为腹腔内化疗的首选:①药物能直接或通过组织内代谢转化物杀灭肿 瘤细胞;②具有较低腹膜通透性，如大分子化疗药物、脂溶性小;③血浆清除速度快,因而全身毒副作用相对较小。

为预防或减轻腹腔应用化疗药物后的腹痛、腹泻等症状，可给予腹腔内注入地塞米松或利多卡因以减少局限于腹腔内的毒性反应的发生。而为预防化疗药物刺激引起的肠粘连,有文献报道采用含 透明质酸、人体清蛋白的卡铂复合液，既能明显抑制胶原合成,又能保持卡钳的抗癌作用。

腹腔内化疗的有效率为33%~85%,取决于化疗药物及肿瘤的种类。例如卵巢癌对于腹腔内化疗最为敏感，有效率可达65%以上。

目前临床常用的腹腔内化疗药物有顺铂(75mg)、氟尿嘧啶（1.0g）、丝裂霉素(10mg)、阿霉素(40~50mg)、羟喜树碱(20mg)等，其中应用最多的为顺铂及5-FU。

5.腹腔热灌注化疗是在腹腔化疗的基础上，把注入腹腔的化疗药物稀释至1500~2000ml,并加热至42-44℃,快速灌注入腹腔，能有效地杀灭腹腔内游离肿瘤细胞及微小癌转移灶。腹腔化疗易引起腹腔内粘连及药物分布不均，而腹腔热灌注化疗,能够使腹腔内的微小癌转移灶更充分地与化疗药接触，可减少腹腔粘连，同时灌注过程中化疗药物对游离的癌细胞起到机械性清除作用，因而腹腔热灌注化疗较单纯腹腔化疗更具优势。腹腔热灌注化疗的常见并发症有肠壁损伤、出血、腹腔脓肿、胸腔积液、电解质紊乱以及低血压。

6.腹腔内免疫疗法常用的生物制剂包括有IL-2(10x 105U)、沙培林(5KE,加入60ml生理盐水稀释)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF) (1500万U溶于40mL生理盐水)、干扰素(α2b干扰素600万U)等。生物免疫调节剂与腹腔内化疗联合应用疗效较好。

7.腹腔静脉分流术有文献报道腹腔静脉分流术对于治疗恶性腹水有效率达70%左右，且较腹腔引流可明显提高患者生活质量。具体机制为:利用装有特殊压力感受器单向阀门或瓣膜的硅胶管，一端插入腹腔的腹水内，另一端沿腹、胸部皮下插入颈外静脉，抵右心房附近的上腔静脉。利用胸腹腔内的压力差，使腹水随节律性呼吸流入颈内静脉至血循环。最初曾有观点认为恶性腹水者应用腹腔静脉分流术可引起肿瘤播散转移，但经过临床大量研究证实腹腔静脉分流术后肿瘤转移很少见，因此，认为腹腔静脉分流术会导致肿瘤转移这一想法证据不足。因而目前腹腔静脉分流术已广泛应用于恶性腹水。其适应证为:药物方法治疗无效的大量、顽固性恶性腹水，估计生存期超过1个月的患者。禁忌证: 腹膜炎、败血症、心肝肾功能不全、腹水分隔、黏稠、大量血性、蛋白含量过高等。总的来说,PVS非首选治疗方案，在应用利尿剂、腹腔穿刺引流术等方法无法控制腹水的情况下考虑此法。

8.放射性同位素有2项临床试验研究表明，通过腹腔内注射放射性胶体金和(或)磷酸盐，控制恶性腹水的有效率可达50%左右,但此治疗措施尚未广泛应用。

9.分子靶向治疗

（1）伊马替尼:Jurja等人报道伊马替尼可通过抑制Abl相关基因(Abl-related gene,Arg),从而有效预防内皮屏障功能失调以及水肿形成。这一发现提示伊马替尼是治疗渗透性水肿的一种非常有前景的治疗药物。同时也提示Arg可作为水肿治疗的一个靶点。

（2）抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治疗：因恶性腹腔积液患者具有VEGF高表达的特点，因此抗VEGF抗体、抗VEGF受体抗体以及金属蛋白酶抑制剂可用于治疗恶性腹腔积液。El-Shami等人报道腹腔内应用抗VEGF分子贝伐单抗可迅速减少腹腔积液。TK-787作为VEGF受体的抑制剂对卵巢癌引起的恶性腹水有较好的疗效。这为恶性腹水的治疗提供一个崭新的思路。

（3）基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)抑制剂：基质金属蛋白酶参与一部分肿瘤血管新生的过程，因而如基质金属蛋白酶被相应抑制剂拮抗，同样可抑制肿瘤生长。Beattie等所做的一项前瞻性研究：23例恶性腹水患者，在腹腔穿刺放液后腹腔内注射MMPs抑制剂巴马司他(hatimastat,BB294),其中5例腹水消失，未再复发, 生存期达112天;7例死亡，但腹水同样未复发。在BB294治疗后24小时内出现恶心、呕吐，但均可忍受，未见急性腹膜反应发生。但Low等研究认为：MMPs抑制剂BB294可使肿瘤细胞聚集，抑制肿瘤细胞分散，对比对照组，并不能减少腹水的产生。因此，在MMPs抑制剂大量应用于临床前, 仍需进一步大规模的临床试验证明其有效性及安全性。

（4）卡索妥单抗:是一种抗CD3和上皮细胞黏附分子(epithelial cell adhesion molecule,EPCAM)的小鼠双特异性抗体,在欧盟获得批准用于EPCAM阳性肿瘤的恶性腹水患者。Pietzer等人在2012年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)年会上公布一项关于卵巢癌患者腹腔内应用卡索妥单抗的研究报道,结果显示接受卡索妥单抗组3年生存率显著高于对照组。其主要不良反应为发热、恶心、腹部疼痛以及呕吐。

（5）放射taptap点点网服务网址:Ward B等人通过腹腔内注入I131标记的单克隆抗体，在治疗恶性腹水取得一定成就。接受足量放射免疫治疗患者中，大约3/4患者可保持6周左右无腹水状态。此疗法对于点点手机网址及卵巢癌所致恶性腹水治疗效果较佳。

（6）奥曲肽:奥曲肽可以减少肠黏膜分泌液体，促进水及电解质吸收，因而被广泛的应用于肠梗阻、难以控制的腹泻以及痿等情况。Cairns等人发现奥曲肽可以减少腹水的产生，但其具体机制及适应证需进一步的研究证明。