恶性胸腔积液的治疗

恶性胸腔积液的治疗需基于原发病因、患者一般状态、症状以及预计生存时间。因胸腔积液的治疗为姑息性治疗，不能延长生存期。所以，大部分的内科医生在患者未出现胸腔积液相关症状前,不会给予干预。

1.胸腔穿刺引流对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺引流是治疗的第一步，因为胸腔穿刺引流不仅能够缓解症状，同时还可以协助诊断。但是约100%的恶性胸腔积液患者会在30天内胸水重新聚积。对于有症状的胸腔积液患者，目前认为最有效且最为患者接受的治疗方法仍然是胸腔排液治疗。对于终末期胸腔积液患者而言，留置胸腔引流管是最为经济实用的治疗手段。如果胸腔积液量较少且生长缓慢,可行胸腔穿刺抽液。穿刺引流的常见并发症为出血、气胸、感染、内脏损伤、低血压等。一项meta分析结果显示，胸腔穿刺引流所致气胸的发生率约占6%,但通过行超声引导下胸腔穿刺引流则可大大降低气胸的发生率。胸腔每次抽液量以≦1000ml为宜,抽液过快可导致胸膜腔内负压增大，引起肺水肿甚至穿刺后休克。而反复的抽液可引起胸腔积液纤维分隔形成包裹性积液，并有胸壁种植及侵犯的风险。中到大量胸腔积液者，首先考虑胸腔置管引流术，彻底引流胸腔积液,使肺组织逐渐膨胀。胸腔引流速度及引流量W150ml/h,24小时引流量以2000ml为宜,对于老年、体弱患者引流速度及量需酌情减少，一般控制在24~48小时内排尽积液。当胸片或胸部彩超证实肺已复张，胸腔积液基本排尽，可给予胸腔内注药控制胸腔积液。

2.胸腔注药

（1）抗肿瘤化疗药物:其目的使促使胸膜粘连或杀灭肿瘤细胞,局部作用较强，且相对全身化疗不良反应较轻。主要适用于胸水中癌细胞检查为阳性的患者,不适用于因肿瘤原发病灶或转移灶压迫血管和淋巴管引起的胸水。常用的抗肿瘤药物有：博莱霉素60mg、顺铂40~80mg、阿霉素30mg、丝裂霉素10~20mg、5-氟尿嘧啶750-1000mgo其中目前最常使用的抗肿瘤药物为博莱霉素，因为其具有较好的疗效,且不良反应轻，但其价格昂贵。最近开展的两项关于胸腔内注入多西他赛(50~125mg/m2)治疗恶性胸水的I、H期临床试验，均取得较好效果，胸水控制有效率达90%左右，且不良反应轻,为胸腔内应用抗肿瘤药物提供新思路。胸腔内应用抗肿瘤化疗药物常见不良反应为发热、胸痛、恶心等，有文献报道胸腔内应用丝裂霉素C及阿霉素可引起肺纤维化。

（2）生物制剂:可抑制恶性肿瘤细胞增殖，增强淋巴细胞局部浸润及活性,并且能使胸膜粘连。常 用药物有:IL-2 40-60万U/m2,干扰素数万单位至上百万单位不等，短小棒状杆菌疫苗5-l0mg,沙培林3-5KE用5ml生理盐水稀释。但实验证明生物制剂的抗癌作用弱，与化疗药物联合应用有协同作用。常见不良反应为发热，部分此类药物可引起轻度胸痛。

（3）硬化剂:通过引流管向胸腔内注入，或经由内镜向胸腔内均匀喷洒，目的是通过炎症反应使胸膜粘连，胸膜腔封闭，避免胸腔积液产生。有研究表明，对于预计生存期较长的患者，床旁的胸腔内应用硬化剂是最为经济实用的。常用药物有：滑石粉(每次5g)、多西环素(500mg),有meta分析数据提示滑石粉效果较佳。此类药物最大副作用是疼痛，故而通常与利多卡因联合应用。

3.热疗人体正常细胞可以耐受47℃持续lh的高温，而癌细胞在43℃持续lh可出现不可逆损害,癌细胞膜的结构与功能破坏,胞浆外溢，癌细胞死亡。并且肿瘤细胞的血管与血流存在下列特点：①血管形态异常，扭曲杂乱;②毛细血管壁脆弱,在高热高压条件下易破裂;③血管内皮间隙大，细胞增生向腔内突起引起阻塞;④肿瘤毛细血管在温度升高后血流并没有明显增加;⑤肿瘤血管对温度感受差。加热同样温度时,肿瘤和周围正常组织温度均有升高,但正常组织有良好的血液循环，可充分散热，温度升高不显著;而肿瘤组织由于以上血管特点，散热困难，能量积聚。基于以上特点，医学工作者开始应用热疗来治疗肿瘤。热疗即通过加热使肿瘤组织的温度达40~44℃，引起肿瘤细胞生长受阻与死亡的一种治疗方式。当与放疗、化疗联合应用时，可发挥协同作用。且有研究证明胸腔内灌注化疗药物联合热疗其疗效优于单用灌注化疗药物组。

4.局部放疗对于继发于纵隔淋巴结或淋巴管阻塞的恶性胸腔积液,在内科治疗基础上，联合放疗，远期有效率可达80%。当出现乳糜性胸腔积液时(大多数由非霍其金淋巴瘤侵犯胸导管所致)，纵隔放疗可适当控制乳糜胸,放疗有效率接近70%。

5.手术

（1）胸腔分流术:原理是将胸腔积液引流入腹腔，通过腹膜吸收,达到控制胸腔积液的目的。适用于存在顽固恶性胸腔积液，仍有一段生存时间，用一般治疗方法无效的患者。主要目的在于缓解呼吸系统压迫症状，有效率可达95%。但在15%的患者中可发生皮损、感染及分流管阻塞等并发症。

（2）胸膜切除术:仅限于其他方法无法控制的恶性胸腔积液，如局限性胸膜间皮瘤。一般不作为首选,应酌情慎用。

（3）电视辅助胸腔镜手术：对于评估胸腔积液非常有效,诊断胸膜腔恶性肿瘤的敏感性高达90%。通过VATS进行胸腔注药或胸膜切除的有效率极高。