吞咽困难的临床特点

(一)症状

1. 吞咽不同时期病变导致的吞咽困难

口腔期：表现为难以含住口中液体，通常是对舌的控制不良，导致液体过早溢出，易致误吸。

咽期：表现为咽部清除食物能力受损。因咽肌无力或者肌肉协调紊乱或者食管上括约肌开放困难，导致多量的食物残留于会厌谷或梨状窝，乃至溢出性误吸。

食管期：表现为食管蠕动不良，使食物滞留于食管内，引起机械性梗阻或下括约肌开放能力减弱。

2. 年龄与性别特征 儿童吞咽困难，常为先天性食管疾病或食管异物引起;中年以上，吞咽困难数月之内持续进行性加重，提示可能为癌肿所致官腔闭塞或活动性消化性食管炎所致的器质性食管狭窄，应首先考虑食管癌，尤其男性。必须注意，食管癌最常见症状是在6个月内进行吞咽困难，甚至只能进行流食，梗阻症状的出现表面癌已累及食管四周管壁，是晚期征象，若还伴有固定钻痛，多为纵膈受累。缺铁性吞咽困难患者绝大多数为女性，多伴有缺铁性贫血的其他临床症状。

3. 病史与诱因 食管有腐蚀剂损伤者应考虑食管炎、良性狭窄;有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流)，反流重的病历，可能有肺部体征;食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌;由情绪激动诱发者，提示可能系食管贲门失驰缓症、原发性试管痉挛或神经症。

4. 梗阻部位 若咽下时食物多数返回，或当用水冲下食物后液体突然返回，应疑有器质性梗阻存在，患者所示的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义。食管上段吞咽困难除癌肿外，可由肿大的甲状腺、结核性或恶性肉芽肿、缺铁性贫血的环咽部、颈段食管蹼等疾病引起;中段梗阻常为食管癌、纵膈占位性病变压迫食管、食管良性狭窄、食管息肉、食管黏膜下肿瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困难主要由癌肿、食管贲门失驰缓症等疾病所致。

5. 与进食的关系 机械性吞咽困难可随着管腔阻塞程度的加重而对固体食物、软食、流质依次出现梗阻症状。若利用体位变化，反复下咽，或辅以液体等能迫使食物咽下，则可能为运动紊乱症，运动性吞咽困难进食固体或流质食物均出现吞咽困难;如系脑神经病变引起吞咽肌麻痹、运动不协调者则表现为饮水反呛。

6. 伴随症状

(1)伴呃逆，常提示食管下端病变如责门癌、贲门失弛缓症、隔疝等。

(2)伴呕血，常见于食管癌、肉芽肿性病变、反流性食管炎或溃疡等。

(3)伴吞咽疼痛，多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失弛缓症等。

(4)伴单侧胸部喘呜音，常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管。

(二)吞咽困难的评估

详细询问吞咽困难的起因、持续时间、特征、严重程度以及伴随症状至关重要，有助于鉴别诊断。

依据美国语音-语言，听力协会(American Speech-Language-Hearing Association, ASHA)制定的吞咽分级评定量表评价功能严重程度如下：

0级：不能对患者测试。

1级：吞咽是非功能性的。

2级：吞咽不协调和(或)延迟、进食无法满足营养需要，但能少许吞咽。

3级：因吞咽困难而不能满足营养需要、进食需要监督。

4 级：虽然需要一般性的监督来确保代偿技术的采用，但吞咽困难不影响营养需要。

5 级：虽然需用向我监控和代偿技术，但吞咽功能足以满足营养需要;患者可能偶尔需要给予指导专门的喂养技巧或纠正进食方式。

6级：虽然间歇性地出现轻度吞咽困难，但绝大多数时间进食正常，也可能需要另外增加时间完成进食。

7级：各种情况下吞咽均正常。

(三)体征

规范的体格检查包括：

1. 意识状态。

2. 观察张闭口唇、颌的力度，舌、喉的活动，唾液分泌情况，口腔黏膜和牙列。

3.第V～XII对脑神经的检查。

4.呼吸功能咳嗽无力提示误吸风险增加。

5. 观察患者少量饮水后的吞咽动作，如有可能则进行不同食物的吞咽试验。

(四)特殊检查

1. 可视荧光透视吞咽检查，可以显示吞咽过程中各个时期的解剖和生理变化。有研究显示该检查提示吞咽障碍的患者仅42% 在常规体格检查中查得异常。

2. 纤维内镜吞咽检查 经鼻喉镜可敏感地评价咽部的吞咽功能，但不能显示咽部食物通道的基本结构和运动过程。

3.肌电图 记录食管上括约肌的环咽肌、喉提肌的肌电活动，主要用于肌病诊断。

4.内镜、超声、CT及MRI 分别用于评价黏膜情况，黏膜下或腔外病变，相关组织器质性异常。