恶液质分期二

（一）恶液质前期（pre-cachexia）

尽管taptap点点亚洲体育前期或称早期阶段以前在临床也经常被提到,但直到2010年,这一概念才被来自于欧洲肠外肠内营养学会的一个特别兴趣小组的成员Muscaritoli等正式提岀并发表在国际知名期刊Clinical Nutrition_b,并对恶液质前期、恶液质和老年性肌肉萎缩症进行了详细的分析和描述。他们认为，恶液质属于慢性疾患，是一个连续发展的过程，如果能在疾病的早期阶段确诊，并采取措施进行干预,就可能收到很好的效果,而这些措施应用在疾病的晚期阶段可能是无效的或不能耐受的。

1.对恶液质前期的诊断一般采用下述标准①机体罹患慢性基础疾病;②在过去6个月内非自愿体重丢失W5%；③伴随慢性或复发性全身炎症反应（如肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝功能衰竭、AIDS、类风湿关节炎）;④存在厌食或厌食相关症状（FAACT的AC/ S-12关于厌食相关症状评估得分W24）。所有上述4个条件必须同时存在。

因此，恶液质前期的诊断内容包括患者罹患一种或数种慢性基础疾病、轻度体重丢失、厌食、存在慢性或复发性的全身炎症反应。其中对炎症反应的界定主要是监测一些炎症指标如血清C反应蛋白、IL-6等的水平升高。在恶液质前期，也可能存在早期的代谢改变（如口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量受损、炎症相关性贫血与炎症或低蛋白血症）。自发性食欲下降和（或）营养素摄入量低于70%的需要量可由视觉模拟评分法、特定的问卷表等工具进行量化评估。如FAACT问卷的第AC/S-12部分专门设计了一些针对厌食相关症状的问题用来评估厌食，并可根据得分高低（每项0~4分）区分其严重程度。一般认为，得分W24分即可诊断存在厌食状态。

对恶液质前期进行明确定义，有助于加深对疾病的认识，也方便开展大规模、多中心的流行病学和临床研究，更深层次的探索和发现导致恶液质的一些始动因子和具体机制，找出合适的方法阻止或延缓在慢性疾病状态下身体组成成分的改变和营养相关性并发症的发生。

此外，也可根据患者体重丢失的情况结合能量贮备和体蛋白量的消耗水平来对恶液质状态下的消耗程度进行分级评估。当然，也应将初始储备量考虑进来,如体质指数同样下降5,在一个初始水平只有22的患者明显比另一个初始储备有35的患者严重得多。此外，同样一个体质指数为30的患者，体重丢失过程中合并肌肉显著耗损,罹患恶液质的风险比那些保持肌肉蛋白完好的患者要高得多。

2.预后恶液质前期的患者预后差异较大，部分患者可以长期维持这一状态，部分可以快速进展至恶液质期，而另一部分患者甚至体重可以稳定或轻微增加而缓解。所以需要设定特异性的临床指标或分子标志物对其进行研究，以找出影响恶液质前期状态转归的机制和相关标志物。

(―)恶液质期(cachexia)

也称恶液质综合征阶段，在这一阶段，患者体重丢失更加明显且普遍存在摄入量下降和全身炎症反应。但在这一阶段，患者仍存在治愈的潜在可能性。主要诊断依据包括：

在患病期间(下述状况应该除外:饥饿、吸收不良、原发性抑郁、甲状腺功能亢进、年龄相关的 肌肉损耗。对那些没有体重记录的患者，体质指数<20.0即是诊断依据),6个月之内体重丢失超过5%(除外水肿因素)。2.以下5条标准符合3条或以上：

肌力下降(握力在正常的1/3以下)；乏力(关于乏力的定义是：由于消耗导致的身体或精神上的虚弱状态，无法以平时相同的强度完成工作或完成质量显著降低，这是一种主观感觉)；厌食/食欲缺乏(食物摄取减少，如每天摄入的能量少于20kcal/kg或不足平时需要量的70%,或食欲降低)；非脂肪组织重量指数降低(瘦体组织消耗, 如上臂周径在同年龄性别的第10百分位以下;采 用DEXA测量的骨骼肌指数男性<7.25kg/m2女性<5.45kg/m2);生化指标异常：血清炎症介质水平升高，CRP (>5.0mg/L), IL-6 (4.0ng/L);贫血(Hb<120g/L);血清白蛋白降低(<32g/L)o

(三)恶液质难治期(refractory cachexia)

恶液质发展到这一阶段,意味着现有的医学水平和治疗措施已无法逆转患者的一般状况，疾病本 身对治疗已失去反应，或治疗带来的负担和风险远远超出治疗获益。往往是由于恶液质的基础疾病已发展到非常晚期或称为终末期,患者一般状况极差，身体功能极度恶化(WHO PS评分3或4分), 预期生存时间不足3个月。到了这一阶段，常常不仅仅是恶液质本身，同时还有基础疾病且患者身体状况已极度恶化。尽管如此，到目前为止，我们对这一阶段的判断仍缺乏明确的量化指标，而完全依赖临床实际状况进行决策。就如Fearon等提出的一样，判断是否属于恶液质难治期应包括这些指标:①处于分解代谢耗竭状态;②对抗肿瘤或其他治疗无反应;③患者身体状况极差;④预期生存时间不足3个月。

对那些非常虚弱且经抗恶液质治疗无效的患者,也应归属于这一期。人工营养支持对此阶段患者而言由于耐受不良而弊大于利。对此阶段患者的治疗已从治愈和控制疾病转向对症治疗、维持生活质量，最大限度地缓解患者的各项不适，如使用皮质类激素刺激食欲、缓解恶心等处理。