肠梗阻支持治疗

良好的支持治疗对于MBO患者非常重要，可以显著改善患者的生活治疗，延长患者生存时间。MBO的支持治疗包括胃肠减压、营养支持等。

1.胃肠减压胃肠减压通过引出吞入的气体和滞留的液体,一定程度上缓解梗阻，有利于肠道蠕动。对于营养状态差、病情进展迅速、存在腹膜转移癌、预期生存期少于30天，多部位梗阻的MBO患者，需要行胃肠减压术，常用的胃肠减压术包括鼻胃管以及经皮内镜下胃造痿术。胃肠减压对于80%~90%的患者可以减轻其恶心、呕吐的症状，恢复肠内营养。

鼻胃管是临床工作中常用的减压手段,但是长期应用或者鼻胃管易位，很可能导致鼻咽部疼痛、 甚至导致鼻腔、食管糜烂。鼻胃管应该作为一个减轻腹胀、改善恶心、呕吐症状的临时手段,避免长期应用。

但是，普通鼻胃管存在着胃肠减压不彻底的弊端,近年来，多见研究机构证实，内镜下长导管小肠置入对于肠梗阻，特别是低位肠梗阻的治疗效果非常有效。进入空肠上端的导管在肠蠕动作用下，逐渐位移至梗阻部位,对于梗阻近端肠管进行充分减压，从而减轻肠壁水肿，恢复肠壁动力，改善血运，达到缓解症状的目的。

胃镜控制下行胃造痿术是近年来较流行的胃肠减压术，适用于恶性肿瘤相关肠梗阻导致的反复恶心、呕吐患者,其优点为创伤小、操作简单、安全，并发症少。PEG术后胃肠道分泌的液体可以通过造痿口流出，从而减轻临床症状，少数患者甚至可少量进食，从而促进胃肠道的功能的恢复。有研究表明,84.4%的PEG患者得到症状上缓解，且在一段时间内（中位时间：74天）可以进食少量流食。但是PEG的患者往往由于痿管的刺激导致反复咳嗽，同时如果合并门脉高压、大量腹水、凝血机制障碍、感染的患者需慎用。PEG没有绝对的禁忌证，即使患者胃部周围大量肿瘤，存在广泛的转移癌，均不影响该项术式。但是既往上腹部手术后存在上腹部粘连，可能导致置管困难。经皮内镜下胃造痿术的并发症包括胃管脱出、出血、迁移、腹膜炎以及胃癌脱落转移等。

2.营养支持由于大量的水及电解质聚集于肠腔中，且患者经消化道摄入液体量减少，故MBO的患者通常岀现严重的脱水及营养吸收不良,常常导致taptap点点亚洲体育症状的产生，因此补液对于MBO患者来说十分重要。对肿瘤晚期患者进行及早行应按支持治疗,可有益于患者稳定体内蛋白和氮平衡。常见的营养支持治疗为肠内营养与肠外营养。营养支持方式的选择，应该根据患者的状态、梗阻类型、预计生存期来选择。

对于预计生存期大于3个月的不完全肠梗阻或者完全肠梗阻或较窄肠梗阻术后患者，营养支持的选择应以肠内营养为主，此时肠内营养不仅可以提供营养支持，同时也可以维持肠黏膜细胞的结果、功能完整，减少肠黏膜损害的发生，改善患者的生存质量。在给予肠内营养的同时,应密切监测患者的临床症状，对于不能耐受肠内营养的患者，应给予减量，并加用肠外营养补充。

对于完全胃肠道梗阻的患者，肠内营养可能加重患者恶心、呕吐、腹痛等症状，肠外营养将成为能量的唯一摄入途径。在进行肠外营养的同时，应注意补充白蛋白以及微量元素，并且定期进行营养状态评估，早期预防恶液质的发生。

由于肠外营养可能导致诸多并发症（例如感染）的岀现，延长不必要的住院时间。故全胃肠外营养应选择性应用于肿瘤生长缓慢、消耗营养成分较大的患者。而对于预计生存期小于三个月的患者，治疗上应仅给予糖盐水维持生命体征，减轻饥饿感，不再建议营养支持。补液过程中需严格控制补液量，防止补液量过度导致肠道分泌增多。常用的补液途径为静脉输注或者皮下输液,长期的静脉补液仅仅适用于有中心静脉置管患者，对于不适合中心静脉置管的患者，静脉补液支持需要详细的风险评估以及个体化治疗。

3.饮食预防由于MBO通常发生于恶性肿瘤晚期患者,故此通过饮食来较难预防。清淡易消化的饮食相对来说可以延缓肠梗阻发生的时间，例如各种蔬菜水果豆类等植物性膳食,主食应选用山楂、萝卜、金橘、酸梅汁等促进消化富含硒的食品，如富硒矿泉水、富硒鸡蛋、富硒麦芽等，有利于消化吸收。同时应让患者多吃煮炖蒸等易消化的食物，如蔬菜、海带、胡萝卜等，亦可使用奶制品、肉鱼豆蛋类等烹饪精细的食物,避免食用莴苣、菠菜、等多纤维食物。同时一些不易嚼烂、易形成团块的食物，如糯米、竹笋、黄豆芽，筋膜、肌腱等，要尽量少食。一旦出现肠梗阻症状时则应及时禁食水,以补液、支持为主，避免加重病情。

小结

MBO的治疗并没有一个明确的指南,且各个治疗手段均存在一定的优劣势，因此在治疗上,应该根据患者的病因、临床表现、肿瘤预后、全身状态以及患者的意愿、抗肿瘤治疗方式等诸多方面制订 综合治疗的策略。MBO的治疗强调的是个体化姑息治疗，因此，良好的支持治疗是整个治疗的关键的前提，有效的营养支持治疗、胃肠减压可以显著提高患者的总生存率。在良好的支持治疗基础上，联合应用药物治疗、手术治疗以及其他姑息治疗手段。药物治疗中强调早期联合应用止痛、止吐、激素、抗分泌等多种药物，以减轻症状改善生活质量为目的，尽可能逆转“分泌一扩张一分泌”的恶性循环，一旦治疗有效则应考虑长期、持续地用药。内镜下的金属支架的应用近些年受到极高的关注，其高缓解率，低术后死亡率让无数患者受益,但最新的研究认为金属支架仍不能完全取代手术的地位。手术治疗近些年强调的是缓解症状，改善生活治疗,延长生存时间，因此手术治疗虽然可以迅速解决急性MBO的梗阻状态,但术前需全面而准确的评估，手术必须基于对患者利大于弊的基础上。因为大部分MBO不是急症，对于这样的患者，治疗过程中应该做到认真评价疾病状态、时期，选择最佳的治疗方案,综合应用各种治疗手段，最终达到缓解不适症状，延长生存时间、改善生存质量的治疗目的。