便秘的药物治疗

1.一般缓泻药物对于恶液质合并便秘的患者，一般治疗虽可一定程度上改善便秘症状,大部 分患者仍需同时应用药物进行干预。2010年加拿大肿瘤学会制定的晚期肿瘤患者的便秘治疗指南中详细列举了治疗便秘的相关药物。常用的泻剂包括:①刺激性泻剂:刺激性泻剂作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、番泻叶等。由于肿瘤相关性便秘往往是长期慢性反复发作，患者肠道功能紊乱，因此不建议肿瘤便秘患者长期使用刺激性泻剂。②渗透性泻剂：渗透性泻剂可在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。主要包括乳果糖、山梨醇、聚乙二醇和盐类泻剂硫酸镁。聚乙二醇口服后不被肠道吸收，其含钠量低，不引起肠道净离子吸收或丢失,不良反应少。乳果糖在结肠中被分解为乳酸和乙酸，可促进生理性细菌的生长。口服聚乙二醇电解质和乳果糖在指南中被作为便秘初始治疗的I类推荐用药。③容积性泻剂：容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，常用的药物有甲基纤维素、车前子,该类药物使用需谨慎，如果患者摄入液体量不足,将会影响以上措施发挥作用;④促动力药:促动力药作用于肠神经末梢或直接作用于平滑肌,增加肠道动力，如怀疑肠道蠕动障碍，可服用该类药物。主要包括莫沙必利、普芦卡必利等。⑤灌肠药和栓剂通过肛内给药,润滑并刺激肠壁,软化粪便,使其易于排出,适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。此类药物尚无询证医学证据等级和推荐级别,但因其起效快、应用安全等优点，最易于被患者接受，当口服多种治疗药物后便秘仍持续存在时，可使用栓剂和灌肠剂。对于服用阿片类药物的肿瘤患者来说，开始服用止痛药物的同时服用粪便软化剂可有效防治便秘。

2.新型缓泻药物晚期肿瘤患者长期反复应用缓泻药物会干扰胃肠功能，导致其便秘进一步加重，对普通缓泻药物无明显反应。近几年，随着医药领域的发展，一些新型的缓泻药物也应用于恶液质患者便秘症状的二线治疗。如高渗性药物泛影酸,临床试验表明AM对肿瘤晚期普通促排药物无效的顽固便秘有效率可达45%,且安全实惠。另外，甲基纳曲酮作为阿片类受体拮抗剂可有效促进排便，中位起效时间明显缩短，且不能通过血-脑屏障，不影响止痛药物的镇痛效果及作用时间，已受到广泛关注。Bridget Candy等人进行了MNTX对比空白组治疗晚期肿瘤相关便秘的meta分析,结果表明MNTX应用安全性、耐受性均良好，但由于缺少足够的对照试验且试验规模小,没有进一步比较MNTX与其他缓泻药物的有效性。

关于泻剂的选择问题,Clare Miles等人发表于2006年的《用于治疗晚期肿瘤患者便秘的泻药》Mate分析表明：目前关于肿瘤患者便秘的治疗，主要依据各医疗机构的经验及医务工作者的喜好用药，而不是基于从临床随机对照试验中得到的证据来选择泻剂。最近广泛应用于临床的新型泻剂诸如丹蒽醌和新型聚乙二醇等药物,没有证据表明其比传统的较便宜的番泻叶等泻剂更有效。由于缺少足够的对照试验,且试验规模较小,很难证明到底哪种泻剂或哪几种泻剂组合的方案更有效。尽管患者的饮食及活动等被认为是引起便秘的危险因素，但很少有研究提及患者的饮食和活动等相关内容。许多试验中的相当一部分患者对各种泻剂均不敏感,需要采取综合措施才可缓解便秘症状。

3.中药治疗关于中药治疗，国内大部分研究主要应用中药预防阿片类药物引起的相关便秘，如柴枳朴槟汤、六君子汤、济川煎加味，均取得很好疗效。近几年，多个临床研究证明预防性使用麻仁软胶囊可明显延长使用阿片类药物患者发生便秘的时间，并可减轻便秘严重程度，该药被较多应用于临床预防肿瘤相关性便秘。但由于中药治疗受到地域、文化等因素限制,很难广泛推广，故中药对 于肿瘤相关便秘的治疗目前尚缺乏循证医学的统 计数据。

其他治疗

内科保守治疗无效的患者可考虑外科手术治疗，但要严格掌握适应证。另外，有报道称用香料按摩疗法对于缓解肿瘤晚期患者便秘有一定帮助。中医研究表明对手掌、足底穴位按摩可明显改善便秘症状，采用中药敷贴的方法也对肿瘤相关性便秘有较好的疗效。

2010年加拿大肿瘤学会制定的晚期肿瘤患者的便秘治疗指南中对治疗策略的做了具体推荐。